姓  名

工作单位、职务

配偶姓名

工作单位、职务

操办事宜与本人关系

时  间

地  点

参加人数、收受礼金金额

自

律

情

况

1、是否按规定控制在亲戚（直系血亲、旁系血亲和近姻亲）范围内。                                        （      ）

2、是否利用职务上的便利和影响，用公款、公物和在本单位或者有业务往来单位的宾馆、饭店、招待所、食堂操办婚丧喜庆事宜。                                         （      ）

3、是否动用本单位、下属以及有利害关系单位的公务用车参与操办婚丧喜庆事宜。                            （      ）

4、是否长时间、分批次、多地点或者采取“化整为零”的方式操办婚丧喜庆事宜。                            （      ）

5、是否在操办婚丧喜庆事宜过程中聚众赌博、搞封建迷信或者其他妨害社会管理秩序行为的活动。              （      ）

6、是否严格按照规定如实报告操办婚丧喜庆事宜有关情况。（       ）

                               签名：

                                    年     月    日